Pomeriggio e giorni feriali
Nome e Cognome
Email
Telefono
Città
Data di nascita
Malattie avute
Malattie in corso
Farmaci assunti
Allergie respiratorie
Capacità di respirazione nasale ScarsaModestaBuona
Riniti, raffreddori, tracheiti o bronchiti ultimi 12 mesi Più di treMeno di tre
Traumi della piramide nasale SiNoSe si documentabili
Diagnosi di deviazione del setto nasale SiNoSe si con certificato
Ha già fatto altre visite per sottoporsi ad una rinoplastica SiNo
Cosa non ti piace del tuo naso Il ProfiloLa Vista frontaleLa PuntaDeviazione
Come descriveresti il tuo naso? Puoi sceglierne più di uno LungoStortoA patataCadentePiccoloLargoNegroideOrientaleAduncoGibboso
Perchè preferisci un ospedale? Perchè è più sicuroPerchè è più economico
Se hai domande o dubbi scrivi qui
Carica qui le tue foto (Caricare massimo 4 foto, ogni foto deve pesare massimo 4Mb)
Ho letto la pagina della privacy e acconsento al trattamento dei dati personali
Δ